EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA DIABÉTICOS

É amplamente difundida a idéia de que a manutenção de uma vida ativa é fator fundamental para a prevenção da diabetes e de outras doenças do rol da síndrome metabólica. Como não se sabe o grau de predisposição que nossa genética nos brindou a enfermidades, seria saudável e inteligente evitar o sedentarismo. A prática de exercícios físicos é também, desde muitos séculos, reconhecida como parte da terapêutica. Mas muitos insistem em falar da dificuldade de adesão às práticas físicas.

Porque um diabético faria exercícios e manteria uma vida ativa? Seria porque o mandaram fazer isso? Por acaso seria porque algum profissional de saúde sedentário, sentado confortavelmente numa poltrona, lhe disse: “Você tem de fazer exercícios!”? Os benefícios de uma vida ativa em relação à manutenção da saúde são amplamente referidos. Mas é isso o suficiente? Como e porque “conquistar” o pré-diabético e o já diagnosticado à prática e mantê-lo em um estilo de vida ativo e saudável?

Explicar de forma didática e convincente é um dos caminhos – mas lembremos que muitos já são “sedentários convictos” há anos.... A prática de exercícios físicos tem conseqüências físicas, sociais e psicológicas, todas igualmente importantes e, para convencer o diabético, precisamos estar confiantes de que esta é realmente uma prática útil, necessária, saudável e que pode ser muito prazerosa!

Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico que se caracteriza principalmente por uma dificuldade do organismo em manter estável, dentro dos padrões de normalidade, a glicemia, seja por insuficiência ou incapacidade de ação da insulina, levando a quadros de hiperglicemia. Esta hiperglicemia, por sua vez, é responsável por vários e diferentes danos a diversos tecidos em nosso organismo – como retina (olhos), nefros (rins), endotélio (nas veias e artérias), neurônios (nervos), tecido conjuntivo das articulações entre outros.

As alterações metabólicas produzidas pela exercitação motora interferem diretamente sobre este quadro e sobre freqüentes complicações relacionadas ao quadro diabético, como eventos cardiovasculares (infartos, AVC, hipertensão – muito mais comuns nesta população), dislipidemia, obesidade, pé diabético, enrijecimento articular, depressão entre outros.

EXERCÍCIOS FÍSICOS BEM PRESCRITOS E ACOMPANHADOS:

· Aumentam e ajustam a demanda energética – favorece o controle de peso corporal e da obesidade,

· Promovem um equilíbrio entre os lipídios circulantes – diminuem a dislipidemia, favorecendo a redução dos triglicérides e o aumento do HDL - colesterol,

· Fortalecem o músculo cardíaco – reduzindo as chances de enfartos, melhorando os quadros de pressão arterial,

· Estimulam a circulação periférica – favorecendo a redução da incidência de problemas cutâneos e de pé diabético,

· Melhoram a permeabilidade da membrana citoplasmática à glicose sanguínea por maior disponibilidade de GLUT-4 intracelular – o que reduz a resistência à insulina e facilita o controle da glicemia, diminuem a hiperinsulinemia,

· Reduzem o risco de infecções – pois tornam o organismo mais resistente,

· Diminuem os riscos de osteoporose e osteopenia,

· Melhoram a percepção de si próprios e de suas sensações – melhorando a capacidade de perceber seus próprios sintomas,

· Trazem sensação de bem-estar e confiança – pois estimulam a liberação de hormônios que trazem estas sensações e fortalecem a capacidade de agir com seu próprio corpo sob seu próprio controle,

· São eficientes no tratamento de quadros de ansiedade e depressão,

· Quando praticadas em grupos, favorecem a socialização e a troca de experiências.

Mediados pela prática de exercícios e pela insulina, temos tendência à redução da massa gorda e o aumento da massa muscular (o que leva a um aumento da taxa metabólica basal, que por sua vez, favorece o controle ponderal). Por essa redução na resistência à insulina, melhor capacidade de aproveitamento das fontes de energia e pelas aumentadas reservas de glicogênio hepático e muscular disponíveis (energia de reserva), em longo prazo a prática regular de atividades físicas adequadas tende a favorecer o melhor controle glicêmico e a reduzir os riscos de hipo e hiperglicemias severas.

Além disso, a maioria dos diabéticos está entre os idosos, onde o exercício previne e trata a descalcificação óssea e a perda gradual de força e valências físicas, como equilíbrio, coordenação, velocidade.... e retarda a acelerada perda da flexibilidade (devido à glicosilação das pontes cruzadas de colágenos no tecido conjuntivo), que atinge principalmente as extremidades, como pés e mãos. A prática favorece a regulação do sono e da digestão, a socialização, a melhor percepção e conhecimento corporal e a auto-estima. Quadros depressivos e baixa auto-estima são comuns nesse grupo e a maior liberação de endorfinas, serotonina será bem-vinda.

Quando descontrolada, a diabetes provoca uma série de sintomas. É fundamental que o portador esteja não apenas intelectualmente familiarizado com tais sintomas, mas sensível a percebê-los. A educação física apropriada desenvolve mecanismos de percepção de si mesmo importantes para a consciência corporal, que levam à melhor sensação e controle de si próprio, favorecendo o autodomínio. A possibilidade de realizar atividades em grupo favorece a socialização, o controle emocional e a troca de experiências, dando oportunidade ao indivíduo de viver ganhos e perdas e frustrações saudáveis, estimulando a iniciativa, a tentativa de vencer obstáculos. Também permite uma relação mais saudável com os níveis de estresse (fator que facilmente contribui para o descontrole glicêmico). Todos estes aspectos se refletem em melhorar e manter a autonomia dos sujeitos.

É importante esclarecer que exercício não faz, necessariamente, “baixar a glicemia” – que é o efeito mais comum e que pode manter-se por horas, mas não é permanente uma vez que se volte à condição de inatividade. Daí a importância da adesão à prática regular e orientada por um professor de educação física capacitado. Se mantida uma prática regular e adequada de exercícios, pode-se, muitas vezes, reduzir ou até eliminar medicamentos (e seus efeitos colaterais). Mas, isso deve ser avaliado junto com o médico e a equipe de saúde, onde o professor deve estar presente. Aliás, para adequadamente prescrever e acompanhar os exercícios com diabéticos é necessário conhecer não só metabolismo e fisiologia do exercício, mas a fisiopatologia da doença, ação dos medicamentos, nutrição, emoções e os autocuidados, além dos aspectos didáticos e metodológicos.

Equipes multidisciplinares de educação e tratamento da DM não podem prescindir da atuação deste profissional a quem cabe, por lei e por formação acadêmica, a tarefa de levar o portador de DM à prática sistemática de exercícios físicos, um dos pilares do tratamento e controle da doença. E cuidado com tabelas prontas de prescrição de exercícios e de ajustes de glicemia – elas não servem, cada caso deve ser estudado e prescrito individualmente para que se tenham reais benefícios.

Dra. Jane Dullius

Atividade Física e Envelhecimento: do Músculo ao Cérebro!

Na idade avançada a obesidade e a menor força muscular, termo conhecido como obesidade sarcopênica, está associada não unicamente a limitação funcional mas também ao aumento da mortalidade.
Dentre os vários mecanismos associados a perda da força muscular com o envelhecimento, mais recentemente tem sido destacado o papel das alterações da mitocôndria da fibra muscular neste processo. De acordo com a proposta de alguns autores, o desuso crônico leva a um aumento na suscetibilidade da mitocôndria à apoptose (morte celular programada) o que resultaria numa elevada taxa de atrofia muscular (diminuição do tamanho do músculo). Com este mecanismo é possível sugerir que o exercício pode reduzir a morte celular mediada pela mitocôndria. O envelhecimento está associado com diminuição na capacidade oxidativa do músculo e a inatividade física contribui também para este efeito negativo. Há um efeito deletério importante na diminuição da síntese de proteínas mitocondriais, alteração da remoção de proteínas mitocondriais com dano oxidativo e redução da autofagia mitocondrial.
A atividade contrátil ou o exercício pode servir como uma intervenção terapêutica para combater o início dos eventos apoptóticos que acontecem durante a sarcopenia (perda de massa muscular e força) induzida pela idade, doenças musculares ou desuso crônico muscular. Efeitos mediados pelas adaptações acontecem dentro da mitocôndria levando a redução na liberação de proteínas pro-apoptóticas e atenuação na produção nas substâncias reativas ao oxigênio (ROS) dentro da mitocôndria. Também têm sido evidenciados efeitos benéficos da atividade física na função da mitocôndria medida pelo aumento de atividade das enzimas mitocondriais e da taxa de síntese de ATP.
Outro aspecto interessante em relação ao músculo durante o processo de envelhecimento é o relacionado à fadiga muscular. De acordo com as últimas evidências, a combinação de diminuição na taxa de descarga de unidades motoras (neurônio motor e as fibras musculares que ele inerva), propriedades de contração muscular mais lenta e uma maior dependência do metabolismo oxidativo sugerem que o músculo idoso estaria mais adaptado a resistir à fadiga do que o músculo mais jovem.
Desde o início da década de 2000 pesquisadores vêm analisando a relação entre exercício e a função cognitiva em modelos animais e em humanos, destacando que o exercício pode elevar o BDNF (brain-derived neurothropic factor) e outros fatores de crescimento, estimular a neurogênese, mobilizar a expressão de genes que beneficiam o processo de plasticidade cerebral, aumentar a resistência do cérebro ao dano, melhorar a aprendizagem e o desempenho mental. Alguns estudos experimentais demonstraram o efeito do exercício na regeneração axonal de neurônios e na indução de neurogênese (formação de novos neurônios).
O efeito de treinamento de força muscular na cognição de idosos também tem sido analisado por alguns autores. Os achados destacam a relação entre a perda de força muscular e o risco de demência, mas por outro lado o impacto positivo do aumento de força muscular na memória e nas funções cognitivas (memória de curto e longo prazo, inteligência, concentração, atenção). Alguns autores analisaram o efeito do exercício nos níveis de BDNF, encontrando aumento nos níveis com o exercício agudo, mas sem efeito algum com o treinamento de resistência. Outros destacam o efeito benéfico de um programa de atividade física na capacidade funcional de indivíduos com Doença de Alzheimer.
Os efeitos agudos do exercício nos aspectos cognitivos também têm sido analisados mostrando que o processo cognitivo é afetado de forma diferente pelo exercício agudo. O tempo de reação e os ajustes do controle cognitivo mostraram ser mais rápidos quando a tarefa cognitiva foi realizada simultaneamente com o exercício. Da mesma forma, o exercício parece ter um efeito benéfico nas funções executivas de idosos com diagnóstico de doença de Parkinson.
De acordo com as revisões sobre os efeitos do exercício aeróbico e de resistência na cognição de idosos adultos, vários mecanismos estão envolvidos na melhora dos aspectos cognitivos e da saúde mental do individuo. Para alguns autores a neurogênese do hipocampo é mais um evento qualitativo do que quantitativo e é um claro exemplo da plasticidade celular. A atividade física, especialmente a realizada em longos períodos de tempo, pode indicar para o cérebro um aumento na chance de experiências ricas em complexidade, que provavelmente beneficiem mais novos neurônios. Desta forma os autores consideram que a atividade física não é isoladamente benéfica para o cérebro, mas sim no contexto dos desafios cognitivos que a mesma impõe.
Assim de qualquer forma sendo pelo músculo ou pelo cérebro os estudos continuam indicando que vale a pena o investimento em atividade física (seja aeróbica ou de exercícios de resistência) para a saúde muscular e em especial cerebral e cognitiva!

Dra. Sandra Matsudo

MECANISMO DE COMPENSAÇÃO

A ICC é conhecida como uma síndrome edematosa deixando o paciente todo inchado (anasarca). Na década de 60, quando os diuréticos potentes como a furosemida, o edema gerado pela má perfusão renal passou a ser controlada. Isso melhorou muito a qualidade de vida, mas de modo surpreendente, não aumentou a “quantidade” de vida do cardiopata.

Comprovou-se, então, que o processo de doença que leva ao estado terminal de ICC ocorre de modo independente dos sintomas, de modo que existem dois aspectos fisiopatológicos a serem considerados:

1. O baixo débito cardíaco e a congestão geram sintomas e sinais que podem ser controlados com o tratamento usual:

a. Descanso

b. Dieta hipossódica

c. Diuréticos

d. Digitálicos

Obs. Melhoram a qualidade de vida, mas não alteram a taxa de mortalidade.

2. A progressão da doença envolve mecanismos hemodinâmicos e neuro-humorais, cujo controle prolonga a vida do paciente e que requer o uso de vasodilatadores arteriais e venosos e/ou inibidores do sistema reserva angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático. O coração pode ficar insuficiente por uma sobrecarga de trabalho ou por uma miopatia; ambos os mecanismos lesam o miocárdio.

Quando o coração falha como bomba, mecanismos de compensação são ativados em seqüência, visando manter a estabilidade hemodinâmica.

Entretanto, o uso crônico desses mecanismos aumentam a tensão de parede ventricular, deteriorando a performance cardíaca e deformando o coração.

Por um período de tempo que pode ser bastante longo, o coração funciona como se estivesse normal, mas a capacidade dos mecanismos compensarem a difusão cardíaca é exaurida. A partir desse ponto, a função cardíaca deteriora abruptamente, resultando em retenção de sódio e vasoconstricção periférica.

O estresse hemodinâmico e a ativação neuro-humoral levam de per si, a uma adicional destruição do miocárdio e progressão da doença de base.

Classificação dos mecanismos de compensação:

1. Quanto ao tempo de instalação

a. Agudos

b. Subagudos

c. Crônicos

2. Quanto ao sítio de atuação

a. Cardíacos

b. Sistêmicos

MECANISMOS AGUDOS

São ativados de imediato, restaurando agudamente eventuais quedas no débito cardíaco. São eles:

a. Redistribuição do fluxo sangüíneo de pele e vísceras para cérebro, coração e músculo esquelético

b. Desvio do metabolismo aeróbio para o metabolismo anaeróbio (com acidose lática)

c. Aumento no volume sistólico (que é dependente do aumento do retorno venoso e de aumento na força de contração miocárdica)

d. Aumento na freqüência cardíaca

Obs. A descarga simpática é o principal efetor, cuja ativação leva a quase todos os citados acima.

MECANISMOS SUBAGUDOS

Caso persista a queda no débito cardíaco, outros mecanismos são ativados em seqüência, visando manter a estabilidade hemodinâmica.

a. Vasoconstricção generalizada ( com aumento na RPT)

b. Ampliação da redistribuição de fluxo sangüíneo

c. Aumento na volemia (hipervolemia)

Uma resposta notável, visando aumentar de modo persistente o retorno venoso e, desde modo, utilizar continuamente o mecanismo de Frank-Starling através de um enchimento diastólico maior.

Dois sistemas são responsáveis pelo aumento na RPT e pela hipervolemia:

a. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (S-RAA)

b. Sistema da Arginina-Vasopressina (ADH)

Ambos potencializam as ações e efeitos do sistema nervoso simpático, aumentam a RPT e provocam a avidez renal por sódio e água necessária ao desenvolvimento da hipervolemia.

A endotelina também é liberada, mas não se trata de vasoconstrictor sistêmico, como os anteriores, tendo ação local em certas redes vasculares.

MECANISMOS CRÔNICOS

A manutenção da estabilidade hemodinâmica às custas do uso dos mecanismos de compensação acima descritos resultam em deformação na estrutura cardíaca e vascular. Surgem hipertrofia cardíaca e arteriolar. A via final comum para a qual convergem todos os processos de doença cardiovascular é a DILATAÇÃO CARDÍACA.

Oliveira G, 2009.

IFBA